Cz. I cyklu “Terapeutka na kozetce”. Sama praktyka nie uczy.
Przez pewien czas myślałam o nauce psychoterapii dość linearnie: kolejne lata pracy, superwizje i szkolenia miały stopniowo tworzyć coraz to lepszą terapeutkę. Najpierw szkoła psychodynamiczna, potem MBT, ISTDP i EFT. Każda metoda, w moim poczuciu, miała dokładać następną warstwę wiedzy.
Badania (Do psychotherapists improve with time and experience?, Goldberg i in., 2016) nie potwierdzają jednak prostego założenia, że terapeuci wraz ze stażem automatycznie stają się skuteczniejsi. W analizie obejmującej 170 terapeutów i 6591 pacjentów średnie wyniki terapeutów nie poprawiały się wraz z kolejnymi latami i liczbą prowadzonych terapii. Poszczególne osoby rozwijały się w różny sposób, ale samo doświadczenie nie gwarantowało wzrostu.
Praktyka dostarcza materiału. Nie przesądza, co z nim zrobimy.
Aktualnie, coraz częściej myślę, że psychoterapia w nieoczywisty sposób dialoguje ze sztuką. Obie wymagają wrażliwości, odwagi i warsztatu, ale sam warsztat ich nie wyczerpuje. Nie dają się też w pełni zaplanować ani kontrolować. Wymagają dostrzegania procesu rozwijającego się poza przygotowanym scenariuszem i reagowania na to, co właśnie powstaje.
Podobieństwo widzę również w sposobie nauki. Osoba ucząca się gry na instrumencie nie powtarza wyłącznie całego utworu. Zatrzymuje się przy trudnym takcie, rozkłada go na części, ćwiczy i ponownie sprawdza efekt. W psychoterapii taką możliwość daje nagranie video sesji. Pozwala wrócić do trudnego momentu, zobaczyć więcej, zrozumieć własną reakcję i podjąć następną próbę.
Im więcej teorii i technik poznawałam, tym lepiej zaczynałam rozumieć związany z nimi paradoks. Rozwinięta wiedza jest wspaniałym darem współczesności. Może jednak stać się również sposobem na oddalenie się od samej siebie: schronieniem w profesjonalnym języku, gotowej konceptualizacji albo biernym kopiowaniu cenionego nauczyciela.
Carl Rogers mawiał “the facts are always friendly.” Idąc za jego słowami także moje zachłyśnięcie technikami okazało się przyjaznym faktem o mnie. Doprowadziło mnie do granicy ich możliwości i do wniosku, którego mogłabym dziś bronić na miecze: osoba terapeutki/terapeuty jest kluczowa.
Co po technice, jeśli terapeutka nie rozpoznaje własnego lęku i mechanizmów obronnych? Co po trafnej interpretacji, jeśli terapeuta wypowiada ją po to, żeby odzyskać poczucie pewności? Co po empatii, jeśli terapeuyka sama pozostaje odcięta od własnych uczuć i nie potrafi korzystać z nich w kontakcie z pacjentem?
Kiedy zastanawiam się nad tym co jest fundamentem dojrzewania umysłu klinicznego, przychodzą do mnie poniższe wnioski i myśli.
Zdolności metapoznawcze.
Patricia Coughlin mówi, że najlepsi terapeuci mają wysoko rozwinięte zdolności metapoznawcze. Nie chodzi tylko o to, co myślą, ale czy potrafią obserwować, jak dochodzą do swoich wniosków i na bieżąco je korygować.
Dla mnie oznacza to przede wszystkim:
obserwowanie własnego sposobu myślenia i jego ograniczeń;
oddzielanie rzeczywistości od własnej interpretacji;
tworzenie kilku możliwych hipotez zamiast przywiązywania się do pierwszej;
pozwalanie, aby nagranie, reakcja pacjenta albo informacja zwrotna zmieniały moje rozumienie.
Ważną częścią tej zdolności jest pozostawanie przy własnej niewiedzy. Wiedzieć, że nie wiem — i nie usuwać tej niewiedzy natychmiast za pomocą kolejnego pytania, teorii lub interpretacji.
Umiejętność korzystania ze swojego wnętrza.
Kiedy terapeutka podczas pracy zauważa swoje napięcie, złość, bezradność, senność, pośpiech, potrzebę ratowania, naciskania albo wycofania się; najpierw sprawdza, czy wynika ona z jej własnego lęku i mechanizmów obronnych, z aktualnej sytuacji pacjenta czy z procesu powstającego pomiędzy nimi. Nie zakłada z góry, że jej reakcja mówi prawdę o pacjencie.
Oznacza to, że:
rozpoznaje sygnały z ciała i łączy je z tym, co właśnie wydarzyło się w relacji;
zatrzymuje własną reakcję, zanim zamieni ją w interwencję;
odróżnia ciekawość od napięcia, empatię od ratowania, a konfrontację od własnej frustracji;
traktuje przeciwprzeniesienie jako hipotezę, a nie gotową wiedzę o pacjencie.
Przyjazny kontakt ze swoim wnętrzem nie oznacza braku lęku, obron czy pomyłek. Oznacza, że terapeutka nie prowadzi z nimi wojny i nie uznaje ich automatycznie za dowód niekompetencji. Potrafi je zauważyć, zbadać i zdecydować, co z nimi zrobić. Potrafi również przyznać się do błędu i przeprosić pacjenta.
Umiejętność uczenia siebie samej.
Brzmi banalnie. Jednak aktywna nauka wymaga ciekawości, odwagi, pasji i systematyczności. Carl Rogers pięknie to ujął następującymi słowami: „Chociaż nadal nie znoszę zmieniać swojego sposobu myślenia i rezygnować z dawnych sposobów postrzegania oraz konceptualizowania, to na głębszym poziomie w znacznym stopniu zrozumiałem, że właśnie te bolesne reorganizacje nazywamy uczeniem się. I że choć są bolesne, zawsze prowadzą do bardziej satysfakcjonującego sposobu widzenia życia — ponieważ jest on nieco bliższy rzeczywistości.” (tłumaczenie własne).
Jak u licha człowiek ma z radością chcieć czegoś bolesnego? Podobnie myślę nieraz o psychoterapii, która jest momentami bolesna i również wymaga odwagi. Poza niechęcią do bólu i zmiany wymienię jeszcze kilka trudności, które mogą odciągać nas, psychoterapeutów od uczenia:
własne emocjonalne kłopoty jak np. autoagresja i karanie siebie za popełnianie błędów, co finalnie buduje brak zaufania do własnego doświadczenia, a to uniemożliwia proces nauki,
przyjmowanie roli „eksperta” i maski nieomylnego profesjonalisty – potrzeba dystansu od pacjenta,
poleganie wyłącznie na wiedzy intelektualnej (nauka „od szyi w górę”),
lęk przed zmianą i bezbronnością, Carl Rogers: „Jeśli pozwolę sobie naprawdę zrozumieć drugą osobę, to zrozumienie może mnie zmienić. A wszyscy boimy się zmiany.” (tłumaczenie własne),
nadmierne skupienie na diagnozie.
Carl Rogers w “On becoming a person” i “Freedom to learn” opowiada osobiście o swojej drodze w stawaniu się psychoterapeutą. Czytając miałam poczucie jakby ubierał w słowa moje własne odkrycia. Lubię takie momenty. Oto zestawienie najważniejszych zasad uczenia się i pracy psychoterapeuty, będące syntezą myśli Carla Rogersa:
1. Autentyczność zamiast profesjonalnej maski.
To najważniejszy punkt dla Rogersa. Terapeuta uczy się być przejrzystym i spójnym – jego wewnętrzne doświadczenie musi odpowiadać temu, co komunikuje. Rogers odkrył, że nie pomaga udawanie kogoś, kim się nie jest (np. spokojnego, gdy czuje się złość). Skuteczność zależy od bycia „realną osobą”, a nie „chodzącym podręcznikiem”.
2. Słuchanie własnego doświadczenia i akceptacja siebie.
Terapeuta musi uczyć się słuchać sygnałów płynących z własnego organizmu („poniżej szyi”). Rozwój zaczyna się od akceptacji siebie takim, jakim się jest w danej chwili, ze wszystkimi słabościami. Rogers podkreślał: „Doświadczenie jest dla mnie najwyższym autorytetem”.
3. Zaufanie do tendencji aktualizacyjnej klienta.
Terapeuta uczy się, że nie jest źródłem zmiany ani „naprawiaczem”. Jego zadaniem jest stworzenie bezpiecznego klimatu, w którym może się ujawnić naturalny impuls klienta do wzrostu. Rezygnacja z potrzeby kształtowania pacjenta na swój obraz jest trudnym, ale niezbędnym krokiem.
4. Klient jako nauczyciel.
Rogers całkowicie odrzucił rolę „eksperta, który wie lepiej”. Terapeuta uczy się podążać za klientem, bo to on najlepiej wie, co go boli i dokąd powinna zmierzać terapia. Terapeuta musi stać się „współuczniem” (co-learner), czerpiącym mądrość z relacji.
5. Uczenie się z codziennego doświadczenia i błędów.
Prawdziwa wiedza terapeutyczna to wiedza odkryta samodzielnie w pracy klinicznej. Rogers uczył się najwięcej w momentach, gdy jego „eksperckie” rady zawodziły. Analiza nagrań własnych sesji pod „mikroskopem” jest najlepszą metodą samodoskonalenia.
6. Kwestionowanie autorytetów i teorii.
Terapeuta musi mieć odwagę kwestionować to, co mówią „wielcy”, jeśli jego własne doświadczenie z pacjentem mówi co innego. „Fakty są przyjazne” – nawet jeśli podważają wyznawaną teorię, przybliżają nas do prawdy.
7. Ryzyko bycia zmienionym przez relację.
Głębokie, empatyczne zrozumienie drugiego człowieka jest ryzykowne, ponieważ może podważyć dotychczasowy światopogląd terapeuty. Prawdziwe spotkanie „osoba-osoba” zmienia obie strony relacji. Terapeuta uczy się być wystarczająco silnym w swojej odrębności, by móc bezpiecznie „zatopić się” w świecie klienta.
8. Tworzenie bezpieczeństwa bez oceniania i diagnozowania.
Rogers uważał, że każda zewnętrzna ocena (nawet pozytywna) jest zagrażająca, bo narzuca cudzy ośrodek wartościowania. Terapeuta uczy się rezygnować z diagnoz, które czynią z pacjenta „obiekt”. Bezpieczeństwo płynie z bezwarunkowej akceptacji, która pozwala pacjentowi „zaprzyjaźnić się” z samym sobą.
9. Ciągły rozwój osobisty (Terapeuta w procesie).
Bycie terapeutą to „niekończąca się przygoda”. Nie ma dyplomu, który kończy ten proces. Terapeuta uczy się akceptować dezorganizację jako naturalny etap każdego wzrostu – zarówno u siebie, jak i u klienta.
10. Wykorzystanie badań naukowych do weryfikacji subiektywności.
Uczenie się terapeuty obejmuje bycie „badaczem”. Obiektywne badania służą temu, by terapeuta nie oszukiwał samego siebie i mógł oddzielić prawdę od własnych uprzedzeń.
Rogers pewnie powiedziałby nam, że najważniejsze jest pozostanie osobą uczącą się. Terapeuta, który przestaje być otwarty na nowe doświadczenia i zaczyna ufać tylko swojej teorii lub roli eksperta, traci zdolność do bycia pomocnym.
